Доказательная медицина: наконец-то развенчаны главные мифы

Миф 1. Доказательная медицина — это отдельная самостоятельная отрасль медицины/медицинская специальность/метод лечения.

Реальность: Это не так. Доказательная медицина — это скорее философия современной медицины. Непредвзятый инструмент для оценки исследований и принятия клинических решений, направленный на получение научных доказательств эффективности и безопасности.

Миф 2. Доказательную медицину придумали крупные фармкомпании, чтобы выдавить с рынка более слабых конкурентов.

Реальность: Это не совсем так. Сначала фармкомпании были резко против доказательной медицины и всеми силами препятствовали ее распространению. Они понимали, что им придется нести дополнительные и очень серьезные расходы, выполняя исследования по критериям доказательной медицины. Ведь раньше они могли выпустить препарат без исследований эффективности и безопасности.

Достаточно вспомнить кокаин и героин, которые долгое время выпускались в качестве лекарств. Или печально знаменитый талидомид, который прекрасно справлялся с бессонницей у беременных, однако вызывал тяжелейшие поражения плода. С введением доказательной медицины это стало невозможно.

Сейчас фармкомпании пытаются использовать доказательную медицину в своих целях, однако врачебное сообщество активно ставит барьеры на их пути, в том числе с помощью специальных независимых компаний, контролирующих испытания лекарств и независимых же объединений врачей (например, «Кокрановское сотрудничество»), которые оценивают качество проведенных исследований и их значимость для клинической медицины.

Самыми же сильными барьерами являются качественное образование конкретного врача, который обладает развитым критическим мышлением и навыком работы с научно-медицинской литературой, а также открытость данных о клинических испытаниях, что позволяет пациентам контролировать лечение, назначенное врачом.

Миф 3. Доказательная медицина — это придумка американской военщины, направленная на уничтожение уникальной советской/российской медицинской школы!

Реальность: На самом деле термин и основные постулаты доказательной медицины сформулировали канадцы, а исследования по принципам доказательной медицины (хотя про нее тогда еще никто не знал) проводились еще в 1940-х годах.

Доказательная медицина — это закономерная эволюция медицины от личного опыта врача и научных школ к статистически достоверным данным, полученным в ходе научных исследований и подвергнутым разумной критике.

Миф 4. Доказательная медицина — это ужасно дорого, что делает невозможным исследование многих старых лекарств и методов лечения.

Реальность: Это правда лишь отчасти… Причем от очень маленькой части. На самом деле действительно дорого испытывать новые лекарства, про которые ничего не известно. Старые же препараты исследовать гораздо проще и намного дешевле. Многие из них, кстати, прекрасно исследованы в соответствии с критериями доказательной медицины — впрочем, как и методы лечения, такие как, например, рефлексотерапия или гомеопатия.

Якобы высокая стоимость часто приводится как аргумент недобросовестными фармкомпаниями и всяческими шарлатанами, для того чтобы избежать качественных исследований, которые с большой вероятностью продемонстрируют полную бесполезность, а возможно, и опасность исследуемых препаратов и методов.

Миф 5. Доказательная медицина — это клинические рекомендации/стандарты и т. д., которые убивают клиническое мышление врача.

Реальность: Как бы не так. Клинические рекомендации (они же гайдлайны) — это совокупность самых последних исследований по конкретной проблеме, подвергнутая критической оценке и сконструированная для удобного применения в клинической практике. Рекомендации — это не закон. Они не строго обязательны к исполнению, однако это путеводная нить, отступление от которой требует от врача не только огромного опыта и высокого интеллекта, но и отличного знания этих самых рекомендаций. Важно понимать, что любое отступление от рекомендаций должно быть тщательно обосновано.

Миф 6. Доказательная медицина проповедует лечение болезни, а не больного, то есть пациент вторичен.

Реальность: Для того чтобы опровергнуть этот тезис, достаточно вспомнить классическое определение доказательной медицины: доказательная медицина — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов (Evidence-Based Medicine Working Group, 1993). Именно интересы пациентов, а не лечение конкретных болезней являются основой доказательной медицины.

Миф 7. Клинические решения, принятые на основе доказательной медицины, всегда дороже для пациента и для государства, чем решения, принятые на основании опыта конкретного врача или мнения экспертов.

Реальность: Совсем нет. Скорее даже наоборот! На самом деле доказательная медицина выгодна не только для конкретного пациента, но и для здравоохранения в целом. Доказательная медицина позволяет избежать ненужных затрат на лекарства с недоказанной эффективностью. Например, с точки зрения доказательной медицины эффективных лекарств для лечения ОРВИ не существует. Более того, ОРВИ вообще не требует какого-либо лечения, кроме симптоматического (промывание носа, снижение высокой температуры и так далее).

Теперь посчитай, сколько ты тратишь на иммуномодуляторы, противовирусные препараты или витамины для себя или своего ребенка, и поймешь, что экономия ощутима. Вывод же препаратов с недоказанной эффективностью из списка ЖНВЛП (жизненно важные и необходимые лекарственные препараты, которые закупаются государством и в связи с этим прописываются в российских клинических рекомендациях) позволил бы сэкономить миллиарды рублей и пустить их на более важные проблемы здравоохранения.

Неужели доказательная медицина настолько хороша?

Все не так просто. К сожалению, доказательная медицина — это далеко не идеальный инструмент. Вот лишь некоторые недостатки этой системы:

— Клиническая значимость исследований и систематических обзоров (анализ сразу нескольких исследований по одной проблеме, позволяющий сделать общие выводы) зачастую очень мала, а сами обзоры выполнены некачественно.

— Доказательная медицина достаточно сложна для восприятия врачами и требует высокого уровня образования, интеллекта, а также много времени для поддержания и обновления знаний.

— Далеко не все лекарства и методы могут быть проверены в соответствии с критериями ДМ. Например, практически невозможно провести качественное исследование лекарств для лечения орфанных (редких) заболеваний из-за невозможности набрать достаточное количество пациентов для полноценного анализа.

— Несмотря на выстроенную методологию проведения исследований, данные могут быть ошибочны или неправильно интерпретированы, в том числе в угоду недобросовестным фармкомпаниям.

— Группы пациентов, на которых проводятся исследования, далеко не всегда соответствуют реальным пациентам, которые будут получать исследованное лечение.

— Высокая стоимость и длительные сроки исследования новых методов и лекарств существенно замедляют их вывод на рынок, задерживая эффективное лечение, которое могло бы помочь множеству пациентов.

— Применение принципов ДМ в реальной клинической практике требует от врача гораздо больше времени, в том числе и на общение с конкретным пациентом, чем позволяют дать существующие модели здравоохранения.

Тем не менее, несмотря на все недостатки, которых гораздо больше, чем перечислено выше, ДМ — это лучшее из того, что мы имеем на сегодняшний момент для принятия клинических решений.