Николай Анатольевич Шамалов
профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Главный внештатный невролог Департамента здравоохранения Москвы
Главный внештатный специалист по медицинской реабилитации ЦФО Минздрава России
Добираясь до вашего кабинета, я прошла мимо отделения нейрологической реанимации. Давайте для начала внесем ясность в терминологию: «нейро» и «невро» — это…
Это две ипостаси одного и того же знания. Разное написание — на латыни и греческом, но, по сути, это всё о болезнях нервной системы. Специальность называется «неврология», врачи, соответственно, неврологи. В советские времена нас называли невропатологами, что не совсем, наверное, корректно. За рубежом невропатолог — тот, кто занимается структурными, морфологическими изменениями. Грубо говоря, это такой патологоанатом нервной системы.
Разве не любое лечение предполагает наличие патологии?
Лечение предполагает патологию, верно. Но патоморфолог или патолог занимается сугубо диагностикой патологических изменений: внешних — при вскрытии, например, головного мозга, или микроскопических — при микроисследовании и описании обнаруженных изменений. А клиницисты — неврологи, кардиологи, травматологи, терапевты, — они занимаются диагностикой и лечением больных, но еще живых.
Давайте для начала поговорим о неврологии в целом. Это про мозг?
Это вообще про нервную систему. У нас ведь она представлена не только головным мозгом, но и мозгом спинным — это так называемая центральная нервная система. И есть периферическая — нервы, нервные корешки и сплетения.
Когда мы говорим о нервных расстройствах в бытовом понимании, мы имеем в виду психосоматические нарушения или все-таки физические?
В бытовом понимании под нервными расстройствами имеются в виду нарушения психосоматические и пограничные — на стыке неврологии и психиатрии. Как правило, люди ведь даже не знают о нашей компетенции: не подозревают, например, что инсультом занимаются неврологи. Мы проанкетировали более 30 тысяч человек, так вот: из них 40 процентов даже не знают, какой орган поражается при инсульте. Я читал одно из ваших интервью с урологом, он рассказывал, что при подобных опросах в его сфере выяснилось, что люди считают местонахождением простаты голову. Так вот, общий уровень знаний об инсульте и нервной системе примерно такой же, поэтому неудивительно, что люди считают полем деятельности невролога то, что на самом деле составляет очень незначительную часть нашей реальной работы.
Что же составляет ее главную часть?
Болевые синдромы, головные боли, сосудистые заболевания. Туда же относится и инсульт как разновидность острых нарушений мозгового кровообращения — как часть острой сосудистой патологии.
Это интересно
Вы неоднократно говорили в своих интервью, что инсульт помолодел.
В целом такая тенденция есть. По нашей терминологии, по критериям ВОЗ, молодой пациент — тот, кому от 18 до 45 лет.
Действительно ли среди этих случаев мужчин больше, чем женщин?
Больше. Ведь в целом, с точки зрения потенциального инсульта, мужской пол является независимым ни от чего фактором риска. Если ты мужчина, значит априори с самого рождения находишься в группе высокого риска по сердечно-сосудистым заболеваниям, в том числе и по инсультам. Ну и плюс мужчины статистически больше курят, чаще злоупотребляют спиртным. Все это факторы, сами по себе увеличивающие риск инсульта, а в сочетании с принадлежностью к мужскому полу — особенно.
Какова стандартная ситуация, при которой человек должен обращаться именно к неврологу?
Самой частой и самой социально значимой, конечно, является инсульт. И здесь наша задача — повысить осведомленность людей, как-то мотивировать их максимально быстро обращаться за скорой помощью, потому что цепочка по оказанию помощи больным с инсультом у нас в стране, и в Москве особенно, выстроена. Главная проблема — поздняя обращаемость.
Поскольку инсульт, в отличие от инфаркта, часто не сопровождается болевыми проявлениями?
Совершенно верно. Он в подавляющем большинстве случаев не сопровождается болевым синдромом, а именно боль заставляет людей обращаться к неврологу. В первую очередь боли в спине: в нижней части спины, в шейном отделе, в грудном отделе — то, что в народе называется остеохондрозом.
Можно ли говорить о гендерном характере неврологических заболеваний?
Мозг есть у всех, и по своей анатомии, по строению мужской мало отличается от женского, за исключением, может быть, массы — у мужчин она чуть больше. Что касается функционирования, наверняка вам знакомы такие понятия, как правополушарная и левополушарная психика. Левополушарная — это более ярко выраженное логическое мышление, правополушарная, соответственно, — в большей степени эмоциональные какие-то вещи. Для мужчин в целом — разумеется, есть исключения — характерно левополушарное мышление, более рациональное, логически обоснованное, менее эмоциональное.
Эта особенность закладывается на генетическом, хромосомном уровне?
На генетическом, конечно.
Это интересно
Откуда мозг знает, кому он принадлежит?
Хороший вопрос. Есть такое понятие — «забарьерный орган». Так вот: наш мозг, наша нервная система и еще несколько органов — в частности, например, щитовидная железа — находятся как бы «за барьером». В нервной системе это называется гематоэнцефалическим барьером. То есть организм в целом не знает о том, что у него есть нервная система. Когда он об этом узнает? Например, когда нарушается строение сосуда — скажем, мозгового. Тогда белки мозга попадают в кровь и против них начинают вырабатываться антитела, то есть иммунная система организма начинает бороться с нервной системой. И вот этот механизм борьбы — выработка антител, борьба с собственной нервной системой — очень частая ситуация, возникающая как при большинстве неврологических заболеваний, так и при травме или при опухолях. Была даже такая полуфантастическая теория, что нервная система, в частности мозг, — это пришелец в нашем теле. Он управляет телом, но тело не знает о том, что он существует.
И любое неврологическое заболевание — проявление борьбы с этим чужаком?
В том числе. Причиной неврологического заболевания может быть масса разных факторов. Но когда заболевание развивается, нарушается гематоэнцефалический барьер, и организм понимает: у меня внутри чужак, буду с ним бороться.
Есть ли статистика мужских и женских обращений по поводу головной боли?
Среди первичных головных болей самой частой является головная боль напряжения. Она примерно одинаково часто встречается у мужчин и женщин, здесь специфики нет. В основном возникает на фоне длительной работы, например, за компьютером или при вождении автомобиля, просмотре телевизора, то есть при активности, которая требует долгого визуального внимания и сосредоточения. Это так называемая головная боль напряжения возникает из-за напряжения мелких мышц под кожей головы, под волосами. Некоторые люди умеют шевелить ушами, управляя теми же мышцами. Эти мышцы, которые двигают скальп туда-сюда, напрягаются, когда мы долго сидим, например, за компьютером.
То есть нам только кажется, что голова болит изнутри, а на самом деле болят наружные мышцы?
Именно так, болят мышцы скальпа. Эта головная боль — сжимающая, опоясывающая, по типу обруча, шлема, каски. Иногда мы просим пациента показать, как именно болит, и по характерному жесту вокруг головы сразу понятно, что речь именно о такой боли. Второй тип первичных головных болей по частоте обращений — мигрень. В основном это болезнь прекрасного пола — примерно две трети обращений составляют женщины. Третья по частоте среди всех первичных головных болей — пучковая, или кластерная, головная боль. Вот здесь большинство составляют мужчины.
Чем характерен такой тип болевого синдрома?
Это довольно серьезная с точки зрения интенсивности головная боль, которая возникает, как правило, в височной, лобной или лобно-височной области, то есть локализуется где-то вокруг глаза. Характеризуется приступами, которые идут друг за другом — сериями, с продолжительностью болевого эпизода от нескольких десятков секунд до нескольких минут. Синдром очень сильный, ярко выраженный, часто сопровождается покраснением глазного яблока и слезотечением. И действительно серьезно влияет на качество жизни. Эти болевые эпизоды — так называемые пучки — могут преследовать пациента в течение нескольких дней: приступ, потом перерыв несколько часов, потом опять, и так неделю-две. Потом стойкая ремиссия, иногда продолжительностью в несколько месяцев. Потом все опять может повториться.
Это интересно
Чем объясняется «мужской» характер этого типа головных болей?
Единой точки зрения нет. Существуют разрозненные данные о том, что так может проявляться наследственная предрасположенность по мужской линии. Но выявлены провоцирующие факторы для такой кластерной головной боли: копчености, соленые продукты, алкоголь — особенно пиво и красное вино.
То есть низкоградусные напитки?
Как правило, да, низкоградусные и интенсивно окрашенные. Дело в том, что эти продукты стимулируют выработку серотонина. Как ни странно, именно серотонин — «гормон радости» — принимает участие в механизме формирования головных болей: что мигреней, что кластерных.
Каким образом?
При головных болях — мы сейчас объединяем кластерную боль и мигрень — вначале происходит расширение сосуда, а потом его просвет сужается. То есть головная боль обусловлена тем, что болит не мышца, не кость, а непосредственно сосуды. И провокатор этого процесса — серотонин, именно он сужает сосуды.
Существует ли неврологическая профилактика помимо отказа от алкоголя?
Хороший вопрос. Глобально говоря, можно, наверное, выделить два основных направления: профилактика сердечно-сосудистых событий и профилактика сугубо неврологических моментов. На самом деле есть такая врачебная шутка, но в ней, как в любой шутке, доля правды: мозг — тоже мышца, которую нужно тренировать. Он должен постоянно испытывать определенные нагрузки — понятно, что не чрезмерные. Я имею в виду нагрузки когнитивные — по восприятию информации, ее переработке, хранению и выдаче обратно. То есть это любой вид умственной деятельности. Головной мозг постоянно должен работать, иначе не будут образовываться новые связи между нейронами, не будет формирования новых ассоциативных полей, новых доминант для решения той или иной задачи. Мозг в своем функционировании постепенно сойдет на нет. Простой пример: человек выходит на пенсию — в пожилом возрасте, но практически на пике умственных способностей или как минимум в хорошем когнитивном состоянии. Он лишается привычной мозговой нагрузки, и через год, другой, третий вы его просто не узнаете: сужение круга интересов, проблемы с памятью — долгосрочной и особенно краткосрочной. Дальше уже начинаются когнитивные нарушения, чисто неврологические, более серьезные — и по нарастающей. Так что залогом успешного поддержания наших когнитивных функций является просто нагрузка.
Мы живем в обстановке бесконечного коммуникационного террора: ты открыл новостной сайт, в это время звякнул телефон, пискнул вайбер, крякнул вотсап, щелкнула почта, прислали ссылку, пошел по ссылке… Как реагирует мозг на такой объем нагрузки?
Не могу сказать, по-разному справляются ли с такой нагрузкой мужчины и женщины. Но то, что для мозга это в целом не очень хорошо, думаю, факт.
Вы говорите: «Мозг надо нагружать, обеспечивать ему постоянный информационный поток, чтобы было что перерабатывать и выдавать назад». В какой момент интенсивность этого потока становится опасной?
Мозг наш функционирует так: в каждый конкретный момент человек, как правило, решает одну задачу. Вот мы с вами беседуем, и в мозгу — у вас и у меня — формируется так называемая доминанта. Был такой видный ученый-физиолог Ухтомский, который разработал учение о доминанте: для решения конкретной задачи — сварить суп, сделать презентацию, взять интервью, осмотреть больного — мозг формирует некоторую конструкцию. Ее доминанта — это очаг возбуждения в нервном центре, который в данный момент является господствующим: он обуславливает работу остальных нервных центров и задает направление нашим поведенческим реакциям. Доминанта — это физиологическая основа нашего внимания, воли, восприятия и мышления. Например, доминанту полового акта Ухтомский определял как естественную целостную конструкцию: либидо, эрекция, эякуляция и оргазм — последовательность простых и сложных рефлексов для осуществления какой-то задачи.
Это интересно
Чтобы взять интервью, нужно совершить ряд конкретных действий: подготовить вопросы, зарядить диктофон, договориться о встрече, приехать по адресу, познакомиться и так далее. Эрекция все-таки обеспечивается каким-то другим способом.
Да, вы правы, но есть рефлексы врожденные, а есть рефлексы условные. Эрекция — рефлекс врожденный. А рефлекторные действия по подготовке к интервью сформировались в течение вашей профессиональной жизни. Давайте вернемся к бесконечному информационному шуму, о котором вы спросили. Когда мозг со всех сторон атакуют информационные контакты, он не в состоянии сформировать доминанту для решения какой-то задачи. Мозг будет находиться в хаотичном напряжении, и эффективность его работы, естественно, будет снижаться. Нашему мозгу необходима структурированность, очередность определения целей — он работает по иерархическому принципу. Есть более высокие отделы, более низкие, и они, как в армии, все друг другу очень строго подчиняются.
Более высокие и более низкие с точки зрения приоритетов выполняемых действий?
И в расстановке приоритетов, и даже по своей структуре. Ведь наша нервная система формировалась эволюционно: все начиналось с простых нервных трубок, потом появился спинной мозг, потом — прообраз головного мозга: сначала очень простой, дальше он все усложнялся и усложнялся. На самом верху — кора головного мозга, это главный генерал. Потом — подкорковые структуры, более древние, тоже с массой своих рефлексов. Кора ими управляет: может их активировать, может тормозить. Под подкорковыми структурами, с точки зрения иерархии, — ствол, спинной мозг, тоже со своими рефлексами. И все, что находится выше, им управляет. Как в армии: рядовой, лейтенант, майор — и до генерала. Примерно такая история. При неврологических заболеваниях — как на войне: убили генерала, кто на себя берет командование? Полковник — подкорка. Например, при какой-то ситуации погибла кора головного мозга. Начинает командовать подкорка: она растормаживается, появляются рефлексы, характерные для подкорки. Погибнет подкорка — активируется следующий уровень: командование возьмет на себя ствол мозга. Для каждого образования нервной системы характерны свои врожденные рефлексы. Например, реакция зрачка на свет. В темной комнате у вас зрачок расширяется. На свет посмотрели — он у вас сузился. Это рефлекс самый простой. Есть базовые вещи, которые позволяют нам судить о состоянии разных участков нервной системы. Как электрик амперметром прозванивает цепь, чтобы выяснить, где какой конденсатор полетел, так и невролог со своим молотком прозванивает организм: стучит по коленкам, смотрит, как на каком уровне работают рефлексы — нормально или цепь где-то разомкнута.
Что можно сказать о связи интенсивных занятий спортом и тех заболеваний, которые входят в сферу вашей деятельности?
У нас в этом отношении общие рекомендации с кардиологами и терапевтами: аэробные физические нагрузки — это хорошо, это правильно: в частности, для профилактики сосудистых событий, того же инсульта. Нередко мы фиксируем появление боли в нижней части спины или в шейном отделе позвоночника после чрезмерных физических нагрузок или неудобных, неправильных движений во время занятий фитнесом. Здесь можно порекомендовать только избегать неестественных положений суставов и позвоночника. Всем знакомое состояние «вступило в спину» часто провоцируем мы сами.
Вернемся к новой информационной реальности. Мы практически перестали запоминать: о днях рождения напоминает фейсбук, расписание встреч фиксирует гугл-календарь, оставляя машину на незнакомой подземной стоянке, мы фотографируем номер парковочного места… То есть без конца выставляем какие-то подпорки для своей памяти. Не атрофируется ли она от постоянного использования вспомогательных средств?
У нас действительно очень большой объем информации. И все записывать в условиях информационного шума — совершенно нормально. Хотя в нашей классификации раньше была описана стадия умеренных когнитивных нарушений, предшествующая деменции, — дисциркуляторная энцефалопатия. Сам термин был разработан и внедрен у нас в стране — это советская неврология, конец 60-х — начало 70-х. Так вот, одним из симптомов этого расстройства является так называемый «симптом записной книжки»: человек стремится все записывать в страхе забыть что-то важное. Но все-таки количество информации 30–40 лет назад и сейчас совершенно несопоставимо. И в том, чтобы иметь сегодня записную книжку, я не вижу болезненного проявления: лучше структурировать полученную информацию, фиксировать цели, задачи и очередность работы над ними, нежели пытаться держать этот массив в голове, пока он не обрушится. А утрата способности запоминать, как и то, что мозг атрофируется с возрастом, — нормальный физиологический процесс. У глубоких стариков объем мозга уменьшается очень значительно. Мозг усыхает, скажем так.
Что нужно делать, чтобы этот процесс был менее разрушительным?
Тренируя память и другие когнитивные функции — мышление, речь, познавательные функции, то, что называется гнозисом, и навыки целенаправленной деятельности, то, что называется праксисом, — мы формируем дополнительные связи между нервными клетками, между нейронами, увеличиваем их плотность и связи между различными отделами мозга. Поэтому определенный уровень информационной нагрузки нам необходим. Другое дело, что эффективность работы с этой информацией при информационной перегрузке может быть разная: человек впадает в ступор, не может разделить первоочередные задачи и задачи, которые можно отложить, начинает хаотично хвататься то за одно, то за другое. У неврологов это называется «полевое поведение» — похоже на то, как мышка мечется по полю.
Это интересно
В таких случаях нужно обращаться к неврологу?
Не думаю, что подобная ситуация этого требует. Здесь скорее вопрос пересмотра подходов к информационному окружению.
Давайте все-таки попытаемся сформулировать базовые принципы обращения к неврологу. Если не инсульт, не острый болевой синдром, человек сам к неврологу обращаться не должен?
В норме — нет, не должен. Обращаются, когда есть проблема. Что касается невролога, он всегда должен стоять за терапевтом, за врачом общей практики. Это общемировая история, и мы сейчас к этому идем, в частности в Москве. Основная идея в том, что невролог не должен быть врачом первого контакта. Он занимается относительно узким кругом вопросов, и пациент должен попадать к нему через определенный фильтр. У нас просто вся система за последнее десятилетие выстроена так, что больной избалован доступностью узких специалистов. По-настоящему избалован. За рубежом запись к неврологу — на многие месяцы вперед. У нас же народ привык, что по малейшему хотению можно попасть к любому специалисту на выбор. Считаю я — я как потенциальный пациент, не профессионал в медицине, — что у меня проблема, при которой нужен невролог или сосудистый хирург, будьте добры обеспечить мне консультацию этого специалиста. На Западе нельзя этого сделать, не пройдя через GP (англ. General Practitioner) — врач общей практики, он потому так и называется. А у нас можно, и это неправильно. И наша с вами общая задача — довести до сведения людей, что самостоятельный выбор узкого специалиста тормозит работу всей медицинской системы и, в конечном итоге, вреден самому пациенту.
В завершение мы обычно говорим о каких-то практических советах — о том, что обязательно должен знать мужчина в расцвете лет о своих отношениях с неврологией.
Нужно тренировать и как можно больше напрягать свой мозг. Только в этом залог умственного здоровья. Если пассивно отдаваться несущемуся через нас потоку информации, ничего хорошего не будет. Мозг должен постоянно работать.
